Grundlagen der Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation beinhaltet eine Sammlung von Daten und Aufzeichnungen, die der Sicherung von Informationen über einen Pflegebedürftigen innerhalb des Pflegeprozesses dienen.

Allgemeine Regeln für die Pflegedokumentation

 

Allgemein gelten für die handschriftliche (und zum Teil auch für die EDV) Pflegedokumentation folgende Richtlinien:

 

  1. Was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht worden.
  2. Innerhalb der Pflegedokumentation sind pflegerische bzw. medizinische Fachbegriffe zu verwenden. Dabei sind die allgemein üblichen (und nicht selbstausgedachte bzw. interne) Abkürzungen zu verwenden.
  3. Es darf nicht für andere Pflegekräfte oder Berufsgruppen (z. B. Physiotherapeut usw.) dokumentiert / abgezeichnet werden.
  4. Das "Vortragen" einer Pflegemaßnahme erfüllt den Tatbestand einer Urkundenfälschung.
  5. Es sind nur dokumentenechte Schreibutensilien zu verwenden.
  6. Fehleinträge werden deutlich als solche gekennzeichnet und dürfen nur einfach waagerecht durchgestrichen sein, so dass der durchgestrichene Text noch lesbar ist.
  7. Löschmittel, radieren, überkleben, Tipp-Ex und ähnliches sind verboten.
  8. Geschriebenes muss lesbar sein, ggf. muss in Druckschrift geschrieben werden. 
  9. Leerzeilen sind nicht gesattet.
  10. Alle Berichtsblätter sind mit fortlaufender Nummer und Jahresangabe zu versehen. 
  11. Jeder Eintrag ist mit Datum und Handzeichen zu versehen.
  12. Alle Einträge sind wertfrei und objektiv zu halten.
  13. In den Pflegebericht gehören keine Eintragungen, die auf anderen Formblättern dokumentiert werden (Doppeldokumentation).

Der Pflegebedürftige hat grundsätzlich ein Recht, seine Pflegedokumentation einzusehen. 

 

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