Pflegebericht schreiben

Pflegebericht schreiben - das bedeutet fast jeden Tag ein neues Problem:

Wie schreibe ich ihn?
Was darf ich schreiben?
Wie oft muss ein Eintrag erfolgen?

Der Pflegebericht heißt auch Pflegeverlaufsbericht oder Berichtsblatt oder einfach Bericht. Er ist der älteste Teil der Geschichte der Pflegedokumentation. Früher enthielten die sogenannten Übergabebücher die Berichte.

Antworten auf diese und weitere Fragen zum Pflegebericht findest Du auf dieser Seite.

Prüfungsfragen

Das Ziel eines Pflegeberichtes ist es, dass aktuelle Befindlichkeiten des Pflegebedürftigen und langfristige Pflegeverläufe wiedergespiegelt werden.

Der Pflegebericht schildert also die Situation des Pflegebedürftigen vor, während und nach der Pflege.

Die Merkmale eines Pflegeberichtes beziehen sich auf die Zeit und den Inhalt.

Lass uns zunächst die zeitlichen Merkmale anhand verschiedener Fragen anschauen:

1. Frage: Wie oft muss ein Eintrag in den Pflegebericht erfolgen?

In einigen Einrichtungen geben die Leitungsverantwortlichen vor, dass abhängig von der Pflegestufe ein Eintrag in den Pflegebericht zu erfolgen hat. In anderen Einrichtungen soll jeden Tag ein Eintrag bei jedem Pflegebedürftigen erfolgen und es gibt sogar Einrichtungen, in welchen in jeder Schicht ein Eintrag zu erfolgen hat.
Aber was soll ich jede Schicht schreiben?

Durch solche unsinnigen Vorgaben kommt es zu ebenso unsinnigen Einträgen wie "nichts Besonderes", "alles wie immer", "versorgt nach Plan" usw.
Bei solchen Einträgen stellt sich die Frage: "Wenn keine Besonderheiten war, warum erfolgte dann überhaupt der Eintrag?"
Wenn zweimal in der Woche im Bericht steht "versorgt nach Plan", was war an den anderen Tagen? Wurde an diesen der Pflegebedürftige nicht nach Plan versorgt?
Solche Floskeln machen den Pflegebericht unübersichtlich, so dass die wichtigen Einträge von den unwichtigen nur mühevoll zu unterscheiden sind. Dies wiederrum kann zu solchen Aktionen führen, dass ein Mitarbeiter die kompletten Pflegeberichte aller Pflegebedürftigen der vergangenen 14 Tage aus der EDV-Dokumentation ausdruckt und die wichtigen Einträge mit einem Textmarker markiert, damit die Wohnbereichs- bzw. Stationsleitung alle wichtigen Informationen auf einen Blick nach ihrem Urlaub erhält.
Welch ein enormer überflüssiger Zeitaufwand!

Antwort zu "Wie oft muss ein Eintrag in den Pflegebericht erfolgen?"

Die Antwort auf diese Frage lässt sich in der "Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation", herausgegeben vom MDS finden:
"Der Pflegebericht weist in der Regel, sofern keine Besonderheiten zu verzeichnen sind, keine täglichen Eintragungen auf; die Dokumentation der erbrachten Pflege erfolgt auf dem Durchführungsnachweis." (S. 37)

Auf Seite 32 lässt sich weiterhin lesen:
"Der Pflegebericht dient nicht als Durchführungsnachweis. Aus diesem Grunde besteht keine Notwendigkeit außerhalb der pflegerischen Erfordernisse "routinemäßig" Eintragungen vorzunehmen." (nach Plan versorgt, keine Auffälligkeiten...)

Im "Pflegedokumentation stationär - Das Handbuch für die Pflegeleitung", herausgegeben vom BMFSFJ steht auf S. 172: "..., dass Eintragungen im Pflegebericht bewohner- und situationsabhängig erfolgen, beispielsweise bei Abweichungen vom Pflegeplan, bei aktuellen Problemen und Veränderungen, und dass ein zusammenfassender ausführlicher Eintrag jeweils beim Wechsel der Bezugspflegekraft erfolgt."
Weiterhin heißt es: "Werden die Pflegenden zu turnusmäßigen Eintragungen in den Pflegebericht gezwungen, verliert dieser zwangsläufig an Gehalt und Qualität."

2. Frage: Wann muss ein Eintrag im Pflegebericht erfolgen?

Alle Einträge in den Pflegebericht müssen "zeitnah" erfolgen.

Aber was bedeutet "zeitnah"?

Dies ist nirgendwo genauer definiert.

Antwort zu: "Wann muss ein Eintrag in den Pflegebericht erfolgen?

Die Redaktion von altenpflege4you.de gibt folgende Empfehlungen:

bei Unfallgeschehen und akuten Ereignissen ->

sofort (nach der Erstversorgung des Pflegebedürftigen)

bei Erkennen von Verschlechterungen ->

bei nächstmöglicher Gelegenheit (umgehend) innerhalb desselben Dienstes

durchgeführte Maßnahmen ->

nach der Durchführung

alle anderen Informationen ->

spätestens am Schichtende

3. Frage: Was muss in den Pflegebericht geschrieben werden?

Antwort zu: "Was muss in den Pflegebericht geschrieben werden?

Die physische und psychische Befindlichkeit des Pflegebedürftigen ist dann im Pflegebericht zu vermerken, wenn sie dem "normalen" individuellen Zustand des Pflegebedürftigen nicht entspricht.
Beispiel: Eine Pflegebedürftige, die sich meist isoliert und depressiv in ihrem Zimmer aufhält, nahm heute alle Mahlzeiten im Speisesaal ein und hielt sich auch nachmittags im Wohnbereich auf.

Pflegeerfolge

Nicht nur defizitäre Zustände sollen beschrieben werden, sondern auch Pflegeerfolge des gesamten Teams.
Beispiel: Pflegebedürftiger ging heute mit Hilfe einer Pflegekraft drei Schritte (mehr als sonst).

aktuelle Ereignisse

Alles, was sich außerhalb des normalen Tagesablaufs ereignete.
Beispiel: Sturz, Erbrechen, Fieber, Ergebnisse aus Pflege- oder Arztvisite

Langzeitverläufe

Das sind nicht akute Geschehnisse, sondern der Eintrag bezieht sich auf einen Eintrag von der letzten Schicht (oder gestern oder vorgestern...).

Beispiel: Pflegekraft A notierte im Pflegebericht, dass der Pflegebedürftige B nach dem Frühstück erbrochen hat und sich daher hinlegte.
Hier müssen nun solange nachfolgende Einträge in den Pflegebericht erfolgen, bis sich das Erbrechen / die Übelkeit gelegt haben und der Pflegebedürftige keine Probleme mehr diesbezüglich hat.

4. Frage: Wie muss ich den Pflegebericht schreiben?

Antwort zu: "Wie muss ich den Pflegebericht schreiben?

Alle Einträge in den Pflegebricht müssen objektiv erfolgen ohne Raum für Spekulationen und Interpretationen.
Nachfolgend sind Beispiele aufgeführt, welche Ausdrücke nicht verwendet werden sollten.

Ausdruck	Bemerkung
Pflegebedürftige ist heute gut (schlecht) drauf	Was heißt das? Macht er Witze, ist er lustig oder bezieht sich die Aussage auf seine körperliche Aktivität?
Wunde sieht gut (schlecht) aus	Kann eine Wunde überhaupt gut aussehen? Und wenn ja, was gefällt der Pflegekraft daran? Ist der Wundrand nicht mehr gerötet, gut durchblutet, nicht mehr erhaben? Ist kein Exsudat mehr vorhanden, zeigt sich Granulation?
Pflegebedürftige hat heute gut gegessen	Hat Pflegebedürftige sauber und ordentlich gegessen? Mit Besteck? Oder hat Pflegebedürftige den Teller leer gegessen oder wollte sie einen Nachschlag?
AZ von Hr. T. ist schlecht	Solch ein Eintrag ist völlig undurchsichtig, denn hier weiß man am Ende gar nichts. Denn ein AZ besteht aus mehreren Parametern: Puls, RR, Gesichtsfarbe, Ansprechbarkeit, Wahrnehmungs- Reaktions- und Denkvermögen
Pflegebedürftiger war heute aggressiv	Hat der Pflegebedürftige getreten, gebissen, gespuckt, geschlagen, geschrieen oder jemanden beschimpft?
Pflegebedürftige ist sehr verwirrt	Wie wird verwirrt definiert? Findet sie ihr Zimmer nicht? Hat sie ihren Geldbeutel verlegt? Sieht sie Besucher, wo keine sind? Trinkt sie aus der Blumenvase?

Die Ereignisse sind immer genauso zu beschreiben, wie man sie selbst beobachtet hat.
Als Hilfestellung können dazu folgende Fragen dienen:
Was habe ich gesehen? Was habe ich gerochen? Was habe ich gehört?

Und: Wenn ich auf diesen Eintrag in drei Jahren angesprochen werden würde - weiß ich dann noch genau, was passierte?

Als weitere und letzte Hilfe:

Wenn man die Wahrheit nicht kennt oder überprüfen kann, dann sollte man das Gehörte originalgetreu zitieren.